武汉市第三医院、周丽华医疗损害责任纠纷二审民事判决书

武汉市第三医院、周丽华医疗损害责任纠纷二审民事判决书

审理法院：　湖北省武汉市中级人民法院

案　　号：　（2019）鄂01民终1805号

案　　由：　医疗损害责任纠纷

裁判日期：　2019年04月17日

湖北省武汉市中级人民法院

民事判决书

（2019）鄂01民终1805号

上诉人（原审被告）：武汉市第三医院，住所地湖北省武汉市武昌区彭刘杨路***号。

法定代表人：黄晓东，院长。

委托诉讼代理人：付守芝，女，该院工作人员。

委托诉讼代理人：万寿，湖北鑫卫律师事务所律师。

被上诉人（原审原告）：周丽华，女，1953年6月14日出生，汉族，住湖北省武汉市硚口区。

委托诉讼代理人：赵红军，湖北瀛楚律师事务所律师。

被上诉人（原审原告）：张复元，男，1952年7月30日出生，汉族，住湖北省武汉市硚口区。

委托诉讼代理人：赵红军，湖北瀛楚律师事务所律师。

原审被告：武汉大学中南医院，住所地湖北省武汉市武昌区东湖路***号。

法定代表人：王行环，院长。

委托诉讼代理人：程真顺，男，该院工作人员。

委托诉讼代理人：吴俊雄，湖北元申律师事务所律师。

上诉人武汉市第三医院因与被上诉人周丽华、张复元及原审被告武汉大学中南医院医疗损害责任纠纷一案，不服湖北省武汉市武昌区人民法院（2018）鄂0106民初2363号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年2月11日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。

上诉人武汉市第三医院上诉请求：（1）依法撤销湖北省武汉市武昌区人民法院（2018）鄂0106民初2363号民事判决，依法驳回周丽华、张复元对武汉市第三医院的全部诉讼请求；（2）依法判决由周丽华、张复元承担本案一、二审诉讼费。事实和理由：（一）武汉市第三医院对患者张晶慧诊断明确，病情观察仔细，拔管时机正确，转院风险告知充分，不存在医疗过错，武汉市第三医院不应承担任何赔偿责任。北京明正司法鉴定中心出具鉴定意见书，其鉴定结论不具有科学性和逻辑性，武汉市第三医院申请鉴定人出庭接受质询，鉴定人出庭接受质询回复违背基本医疗原则，脱离临床诊疗规范，不应作为认定事实的依据，武汉市第三医院申请重新鉴定的请求符合法律规定。1.本次鉴定未邀请重症医学专业专家参与，违背司法鉴定专家组成原则。2.武汉市第三医院对患者观察仔细，治疗及时有效。患者张晶慧经武汉市第三医院积极对症治疗效果明显。3.武汉市第三医院对张晶慧拔管时机正确。4.转院风险告知充分。5.据悉北京明正司法鉴定中心目前正在停业整顿中。（二）一审法院认定赔偿项目计算错误。1.死亡赔偿金：患者张晶慧被认定为四级伤残，患者最终的损害结果是由四级伤残至死亡转归，因此计算死亡赔偿金应当扣减四级伤残计算部分。2.精神损害抚慰金：依照承担责任的比例及本地平均生活水平，一审法院认定20000元精神损害抚慰金畸高。

被上诉人周丽华、张复元辩称，请求驳回上诉，维持原判。

原审被告武汉大学中南医院述称，请求二审依法裁判。

周丽华、张复元向一审法院起诉请求：1.武汉大学中南医院、武汉市第三医院赔偿周丽华、张复元各项损失共计100000元；2.本案诉讼费用由武汉大学中南医院、武汉市第三医院承担。一审审理过程中，周丽华、张复元变更第一项诉讼请求，赔偿费用总计变更为1176056.6元（医疗费63853.3元、住院伙食补助费2300元、营养费2300元、护理费7038元、死亡赔偿金637780元、丧葬费27951.5元、被扶养人生活费361692元、鉴定费20000元、交通费及住宿费2500元、精神损害抚慰金50000元、打印费200元）。

一审法院认定事实：2016年12月1日至2016年12月14日，患者张晶慧因“左足热水烫伤后7天伴红肿”在武汉市第三医院住院治疗13天。患者入院后完善相关检查，于2016-12-04在局麻下行“左足烧伤扩创+游离皮片移植术+左大腿取皮术”治疗，术后予以护胃补液、清洁换药等对症处理。出院诊断：1、左足热水袋烫伤0.2%Ⅲo；2、截瘫；3、红斑狼疮；4、膀胱篓。患者此次住院治疗共产生医疗费4649.77元，其中自费1673.1元。2016年12月17日至2016年12月27日，患者张晶慧因“呼吸困难并意识不清5小时”在武汉市第三医院住院治疗10天。入院后告病危，完善相关辅助检查。2016-12-24复查肺部CT：双肺感染及左肺不张治疗后复查：现片双肺下叶见大片实变影，其内可见支气管充气征，对比前片GCT161217039，左肺病灶范围较前缩小，右肺实变影较前进展，右肺下叶见斑片状高密度影，边缘模糊，较前部分吸收；纵膈左偏，气管内可见气管插管影，左主支气管远端变细，各层面未见肿大淋巴结影。右侧胸腔少量积液，余所见大致同前片。患者气管插管导管带入，入院后给予呼吸机辅助呼吸，给予抗感染治疗，给予纤维支气管镜检查及治疗2次，首次支气管镜检查提示左右支气管均可见痰液堵塞，同时给予化痰、平喘、护胃及补液等支持对症治疗，于2016-12-24复查肺部CT提示左肺复张。于2016-12-25拔除气管导管，给予无创呼吸机辅助呼吸，患者目前病情较前好转，但患者无创呼吸机配合较差，呼吸稍促，氧合欠稳定，今家属要求转院治疗，予以办理。出院诊断：重症××；吸入性××？左侧肺不张；胸腔积液；急性呼吸衰竭；系统性红斑狼疮；脊髓结核？膀胱造瘘术后，左足植皮术后。患者此次住院治疗共产生医疗费40084.83元，其中自费8669.3元。2016年12月27日，患者张晶慧由武汉市第三医院转入武汉大学中南医院治疗。入院后完善相关检查，告病危，予以抗感染，并间断床边纤维支气管镜检并吸痰，在气管内发现大量浓痰堵塞。患者仍有高烧。后经患者家属同意后气管插管呼吸机辅助通气。支气管灌洗液培养提示耐药鲍曼不动杆菌复合菌，经患者家属同意后，换用替加环素针加强抗感染治疗，并间断床边纤维支气管镜检并吸痰，在气管内仍发现大量浓痰堵塞。但患者体温仍未降至正常，于2017/1/9加用头孢哌酮舒巴坦针抗感染治疗，并在2017/1/13行气管切开接呼吸机辅助呼吸，加用氟康唑针，且间断床边纤维支气管镜检并吸痰，在气管内仍发现大量浓痰堵塞。但患者仍有高热。2017/1/14患者家属要求停用替加环素和舒普深，要求使用左氧氟沙星针抗感染，故于2017/1/14使用左氧氟沙星针抗感染治疗。患者仍有高热，2017/1/18与患者家属再次沟通后，考虑左氧氟沙星针抗感染效果不佳后，换用头孢哌酮舒巴坦针抗感染，但患者前胸部皮肤出现红疹，考虑头孢哌酮舒巴坦针过敏，故停用头孢哌酮舒巴坦针，同时给予抗过敏治疗，患者皮肤红疹消退，但患者体温控制仍不佳。2017/1/23请同济医院张珍教授会诊后详细向患者家属交待病情，再次告知目前病情危重，身（体）状况较差，由于患者对青霉素针、头孢哌酮舒巴坦针过敏，2017/1/24予以替加环素针+美罗培南针+莫西沙星阵抗感染，同时予以丙种球蛋白针及白蛋白针输注，继续间断纤支镜吸痰，并局部使用抗生素，但患者仍有高热，支气管仍有大量浓痰堵塞。2017/1/27患者腹胀，予以胃肠减压等处理。2017/1/28患者仍腹胀，行床旁纤支镜检发现距声门5cm处一缝隙样狭窄，考虑气管食管瘘。请胸外科、消化科会诊后，鉴于患者目前状况，不建议外科手术及食管支架置入。再次与患者家属沟通，患者家属同意气管插管处将气管插管套管插入，使气囊在篓口的下方，使篓口空置。2017/1/31患者突发血压降低，BP84/40mmhg，听诊示双肺湿罗音，立即给予去甲肾上腺素泵入维持血压，吸痰处理，后血压123/54mmhg，心率加快，HR168bpm，请心内科会诊，行床边心电图示窦性心动过速，会诊医师建议积极控制原发病，心动过速暂不处理。同时申请输红细胞，后患者出现寒战高热，最高体温40℃，红细胞未输。患者一般情况较差，此次考虑抗感染性休克，与家属反复沟通其病情危重，远期预后较差，家属表示知晓，拒绝所有血生化检查。后患者血压依靠去甲肾上腺素维持于90-120-/40-60mmhg，心率130-160bpm。患者于2017/2/13：40开始出现血压下降，使用去甲肾上腺素维持，不断调整用量，血压维持在110-90/50-60mmhg。于06：50突发心跳呼吸骤停，意识丧志，呼之不应，即给予肾上腺素静推，维持胸外心脏按压，气管切开处接呼吸机辅助通气，去甲肾上腺素持续泵入，患者心率、血压、血氧饱和度仍不能恢复，于2017/2/17：22宣告临床死亡。死亡原因：呼吸循环衰竭。死亡诊断：吸入性××；呼吸衰竭；循环衰竭：感染性休克？气管造口术后气管食管瘘；高位截瘫；系统性红斑狼疮；膀胱造口状态；左足植皮术后；重度营养不良伴消瘦。患者此次住院治疗共计36天，产生医疗费103538.39元，其中自费38392.83元。另患者在门诊治疗及购置药物产生费用15218.12元（258.12元+6200元+8760元）。

2018年8月20日，经一审法院委托，北京明正司法鉴定中心出具《司法鉴定意见书》，鉴定认为：根据患者张晶慧的病史所载，该患者既往存在红斑狼疮、高位截瘫病史，其对患者的免疫系统、呼吸功能均有一定的不良影响，与其肺部疾病的发生、进展及不良预后之间存在一定的因果关系；另外，2016年12月17日患者是在喂药后出现呼吸困难、意识不清后才送医治疗，入院当日即被诊断为重症××、左侧肺不张、急性呼吸衰竭等并被告病危，提示患者入院时病情即危重，加之患者所患基础性疾病（红斑狼疮、高位截瘫）及特殊体质（对青霉素类、头孢类药物过敏），其所患疾病临床诊治难度大、风险高、预后差，治疗过程易并发各种并发症，上述疾病的特点及诊治过程中本身所具有的高风险性与患者死亡后果之间存在主要因果关系。武汉市第三医院对患者张晶慧的诊疗行为存在病情观察和记录不仔细、拔管时机掌握欠妥当、转院风险告知不到位的医疗过错，上述过错在一定程度上影响了患者所患疾病的诊治效果，与该患者的死亡后果之间存在一定的因果关系，其原因力大小（过错参与度）应为次要因果关系，武汉大学中南医院对患者张晶慧的诊疗行为符合诊疗规范，未见明确医疗过错之处，与该患者的死亡后果之间无明确因果关系。周丽华、张复元为此支付鉴定费20000元。

另查明，患者张晶慧于1980年11月16日出生。周丽华系张晶慧之母，张复元系张晶慧之父。

一审法院认为，患者张晶慧因病入住武汉市第三医院、武汉大学中南医院，双方医患关系成立。周丽华、张复元起诉武汉市第三医院、武汉大学中南医院治疗过程中存在过错并造成患者最终死亡，要求医方承担民事赔偿责任，故本案属于医疗损害责任纠纷。本案争议的焦点是武汉市第三医院、武汉大学中南医院在为患者张晶慧治疗过程中是否存在医疗过错行为，以及所应当承担的民事责任。

一、关于武汉市第三医院、武汉大学中南医院上述医疗行为是否存在过错的问题。

北京明正司法鉴定中心作出的《司法鉴定意见书》认为：1、武汉市第三医院对患者张晶慧的诊疗行为存在医疗过错，其过错与该患者的死亡后果之间存在因果关系，原因力大小（过错参与度）应为次要因果关系。2、武汉大学中南医院对患者张晶慧的诊疗行为符合诊疗规范，未见明确医疗过错之处，与该患者的死亡后果之间无明确因果关系。经一审庭审质询，该司法鉴定意见书鉴定程序及鉴定结论均没有违反相关法律规定，不具备重新鉴定的法定情形，一审法院对该鉴定结论依法予以采信。

鉴于前述理由，一审法院参照北京明正司法鉴定中心的意见，酌定武汉市第三医院承担30%的赔偿责任，武汉大学中南医院不承担赔偿责任。

二、关于武汉市第三医院应承担的民事责任范围问题。

一审法院对周丽华、张复元的损失分析认定如下：

医疗费：医疗费根据医疗机构出具医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。周丽华、张复元主张医疗费损失63853.3元，其中55284元有相关病历材料、医疗费票据予以佐证，符合法律规定，一审法院予以认可；另8669.3元周丽华、张复元未能提供票据原件，一审法院不予认可。故一审法院认定周丽华、张复元的医疗费损失为55284元。

住院伙食补助费：周丽华、张复元主张住院伙食补助费2300元，未超过法律规定，一审法院予以认可。

营养费：营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。周丽华、张复元主张营养费2300元，但见患者病历材料，并没有医疗机构确定的相关医嘱或意见。故对周丽华、张复元营养费主张，一审法院不予认可。

护理费：护理费是指受害人因受到损害导致生活不能自理或不能完全自理，需要有人进行陪护而产生的费用支出。患者张晶慧因自身基础性疾病，已形成护理依赖，其生活不能自理并非武汉市第三医院医疗过错所致。故对于周丽华、张复元护理费主张，一审法院不予认可。

死亡赔偿金：死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入标准或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。周丽华、张复元主张死亡赔偿金637780元，符合法律规定，一审法院予以认可。

丧葬费：丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工平均月工资标准，以六个月总额计算。周丽华、张复元主张丧葬费27951.5元，符合法律规定，一审法院予以认可。

被扶养人生活费：被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出或者农村居民人均年消费支出标准计算。被扶养人是指受害人依法应当承担抚养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。患者张晶慧因自身基础性疾病，于武汉市第三医院处就诊前已基本丧失劳动能力、扶养能力，其被扶养人权益受损并非武汉市第三医院医疗过错所致。且周丽华、张复元系企业退休职工，每月领取退休工资，并非无其他生活来源。故对于周丽华、张复元被扶养人生活费主张，一审法院不予认可。

鉴定费：周丽华、张复元主张鉴定费20000元，有相应票据予以支持，一审法院予以认可。

交通费及住宿费：周丽华、张复元主张交通费、住宿费损失2500元偏高，一审法院不予认可。一审法院酌情认定周丽华、张复元的交通费损失为1000元。

精神损害抚慰金：周丽华、张复元主张的精神损害抚慰金50000元过高，一审法院综合考虑武汉市第三医院过错程度以及过错责任比例，酌情认定为20000元。

打印费：周丽华、张复元主张打印费200元，没有法律依据，一审法院不予认可。

综上，一审法院确认周丽华、张复元的损失为：医疗费55284元、住院伙食补助费2300元、死亡赔偿金637780元、丧葬费27951.5元、鉴定费20000元、交通费及住宿费1000元，以上共计744315.5元，武汉市第三医院承担30%责任，计算为223294.65元（744315.5元×30%）；精神损害抚慰金20000元。故武汉市第三医院应赔偿周丽华、张复元243294.65元（223294.65元＋20000元）。

据此，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、第三十一条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条规定，判决：一、武汉市第三医院于判决书生效之日起十日内一次性赔偿周丽华、张复元各项损失共计243294.65元；二、驳回周丽华、张复元的其他诉讼请求。一审案件受理费5980元，由武汉市第三医院承担1794元（5980元×30%），其余部分由周丽华、张复元自行承担（此款周丽华、张复元已垫付，由武汉市第三医院连同上述款项一并支付给周丽华、张复元）。

本院二审期间，武汉市第三医院提交了三份证据，证据一、《中国重症医学专科资质培训教材》，证据二、《危重病医学》，证据三、《重症医学》。上述证据用以证明根据鉴定意见书的鉴定依据和方法，武汉市第三医院对患者的拔管时机是符合临床医学的临床教材的要求，拔管指征的掌握和教材对应一致，一审法院所依据认定武汉市第三医院拔管时机错误的鉴定结论是不符合临床医学要求的。经质证，周丽华、张复元、武汉大学中南医院对上述证据的真实性没有异议，但周丽华、张复元认为鉴定依据材料是专业性问题，武汉市第三医院在一审中已申请鉴定人出庭，鉴定人对上述问题进行了答复。本院认为，周丽华、张复元、武汉大学中南医院对证据的真实性不持异议，本院予以确认。

一审法院查明的事实属实，本院依法予以确认。

本院认为，根据双方当事人的上诉请求和答辩意见，本案争议焦点是本案是否应当重新鉴定，以及死亡赔偿金和精神损害抚慰金是否认定有误。

关于本案是否应当重新鉴定的问题。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条第一款规定：“当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许：（一）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定结论明显依据不足的；（四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。”本案审理过程中，经周丽华、张复元申请，一审法院委托北京明正司法鉴定中心进行鉴定，鉴定程序合法，不存在重新鉴定的情形。武汉市第三医院对鉴定结论有异议，但未提交充分证据证明鉴定结论存在明显依据不足的情形，一审法院采信鉴定意见书并无不当。因此，武汉市第三医院的该项上诉理由不成立，本院不予支持。

关于死亡赔偿金和精神损害抚慰金是否认定有误的问题。本院认为，患者张晶慧虽身有残疾，但与其死亡后果之间并不存在法律上的因果关系，也不属于法律规定可以减轻侵权人责任的情形，故武汉市第三医院上诉认为本案死亡赔偿金应当扣减四级伤残部分，缺乏法律依据，本院不予支持。关于精神损害抚慰金，由于患者张晶慧已经死亡，一审法院酌情确定精神损害抚慰金20000元，并未超出自由裁量权的合理范围，应予维持。

综上所述，上诉人武汉市第三医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费5980元，由上诉人武汉市第三医院负担。

本判决为终审判决。

审判长　魏　兰

审判员　王丹红

审判员　张　剑

二〇一九年四月十七日

法官助理　陈晓玲

书记员　钟家鹏